Brukare nära kvävas av assistentens miss
Brukaren låg kvar i sängen och tittade på film en morgon i början av juli när en av de ordinarie personliga assistenterna skulle rengöra ventilatorn till brukarens trakeostomi (öppning i halsen för att skapa fri luftväg). Men proceduren gjordes inte på korrekt vis, och när assistenten lämnat rummet med ventilatorn hörde en annan assistent, tillika anhörig, att personen inte kunde syresätta sig.
Assistenten ”hör hur den enskilde verkar ha problem med andningen och skyndar sig in i rummet, denne upptäcker att trachen inte hanterats korrekt”, skriver Humana i sin Lex Sarah-anmälan till Ivo (Inspektionen för vård och omsorg).
Trachen korrigerades omedelbart, och brukaren återhämtade sig snabbt.
I sin anmälan skriver Humana att missförhållandet kunde lett till kvävning då brukaren inte kunde syresätta sig.
Missförhållandet anmäldes av den anhöriga assistent som upptäckt felet, och inte av den assistent som begått misstaget. Därför menar Humana att man måste påminna de personliga assistenterna om rapporteringsskyldigheten.
I rapporten konstaterar den felande assistenten att incidenten inträffade under första dagen efter semestern, och att denne är medveten om rutinerna, men blev tappade fokus då brukaren ville kramas.
Under utredningen av incidenten framkom det att en liknande händelse inträffat tidigare, då samma personliga assistent inte agerat i enlighet med rutinerna. En incident som inte inrapporterats, varför Humana inte heller kunnat utreda eventuella åtgärder att vidta.
Humana konstaterar i anmälan att genomförandeplanen ska uppdateras senast slutet av juli, för att undvika att liknande situationen uppstår igen.
”För att minimera risken att trachen inte hanteras korrekt, kommer det samtalas och påminnas om rutinen på kommande arbetsplatsträffar på arbetsplatsen”, skriver man.