Nyfött barn avled efter blödning på Sus
Ett tillstånd som uppstår när vitala organ inte får tillräckligt med syre på grund av dålig blodtillförsel.
Barnet föddes i vecka 28, vilket är extremt tidigt, på grund av obalans i blodcirkulationen i mammans mage.
Behandling sattes in mot blödningarna som stoppades, men en kort stund senare larmade övervakningssystemet för låg syresättning och då noterades en större blödning.
Trots att blödningen hanterades korrekt avled barnet en halvtimma.
– Det som hänt är väldigt tragiskt och vi gör nu vårt yttersta för att minska risken för att något liknande ska kunna hända igen, säger Elisabeth Olhager, verksamhetschef för neonatalvården på Skånes universitetssjukhus.
Orsak till händelsen bedöms vara att barnets blodcirkulation inte var utvecklat för ett liv utanför mammans mage samt att rutin för applicering av navelkateter inte var tillräcklig.
Händelsen anmäls enligt lex Maria eftersom det inte går att utesluta att den hade kunnat förhindras.
‑ Detta fall kompliceras av att barnet var cirkulatoriskt påverkat innan födseln. Rutinerna vi har för hur man använder navelkateter i sådana fall har inte varit tillräckliga för det här barnet. Nu kompletterar vi dessa med en standardisering av kompressionsbehandlingen, som innebär att vi alltid hanterar de blödningar som kan uppstå på samma sätt, säger Elisabeth Olhager.